Die vergangenen Monate haben gezeigt, wie wichtig menschenrechtliche, ethische und rechtliche Fragen im Zusammenhang mit der Bereitstellung entsprechender Ressourcen werden können. Über die Kriterien, die bei einer ‚Triage‘ genutzt werden, wurde und wird intensiv diskutiert. Die KSL möchten einen konstruktiven Beitrag zu dieser Diskussion leisten. Wir erhoffen uns einen offenen und wirksamen Diskurs, der uns diesem Thema näherbringt und die Tragweite der UN-Behindertenrechtskonvention hierzu vor Augen führt. Daher führen wir Interviews mit verschiedenen Akteuren zum Thema ‚Triage‘, die wir hier veröffentlichen. Heute: Dr. Jörg Stockmann, Chefarzt der Klinik für Inklusive Medizin im Evangelischen Krankenhaus Hagen-Haspe (Juli 2020).
KSL: Lieber Herr Dr. Stockmann, wir freuen uns, dass Sie sich bereit erklärt haben, den Diskurs der KSL zum Thema Triage mit Ihrer Expertise als Chefarzt der Klinik für Inklusive Medizin und als Ethikexperte zu bereichern. Sind Sie in Ihrem Berufsleben schon mit einer solchen Situation – dass die medizinische Ausstattung nicht ausreicht und Sie deshalb entscheiden müssen, wem sie zukommt – konfrontiert gewesen und wenn ja, wie haben Sie das gemacht und was hat es mit Ihnen gemacht?
Stockmann: Fast jede* Ärzt*in erlebt schon früh in der Ausbildung zum Facharzt, dass nicht immer alles getan werden kann, was eigentlich möglich ist. Oft habe ich mich verpflichtet gefühlt, mehr zu tun, weil die Möglichkeiten für eine Behandlung prinzipiell zur Verfügung standen. Ein Beispiel: Im Nachtdienst kam ein 85-jähriger Patient in die Notaufnahme, der berichtete zu Hause Blut erbrochen zu haben. Nun gehe es ihm aber wieder gut. Der Kreislauf war stabil, die Blutwerte unauffällig. Ich sah eine potenzielle Gefahr für diesen Patienten und hätte ihn gerne auf die Intensivstation zur Überwachung verlegt. Aber alle Plätze waren belegt mit schwer kranken Menschen. Ich habe mir gesagt: „Dem alten Herrn geht es ja jetzt gut und es besteht ja nur eine theoretische Gefahr.“ Leider war diese Einschätzung falsch. Der Patient ist in der Nacht auf einer Normalstation sehr plötzlich verstorben, ohne dass jemand vorher eine Verschlechterung wahrgenommen hat. Natürlich habe ich mich unendlich schuldig gefühlt. Das wird man nicht los, auch nach vielen Jahren nicht. Ich werfe mir vor, nicht genau genug geprüft zu haben, keine Versuche unternommen zu haben, diesen Patienten in ein anderes Krankenhaus zu verlegen.
KSL: Haben Sie sich in dieser Situation oder im Anschluss durch Ihren Berufsverband, durch die allgemeinen Regeln und durch Ihren Arbeitgeber geschützt gefühlt?
Stockmann: Nein, das habe ich nicht. Aber das war für mich auch kein entscheidender Punkt. Die grundsätzlichen Regeln sind zwar hilfreich, aber die individuelle Entscheidung muss jede*r Ärzt*in erstmal allein treffen. Natürlich kann man sich beraten lassen vom erfahrenen Kollegen im Hintergrunddienst. Aber auch die/der kann ja kein neues Intensivbett „zaubern“. Irgendjemand muss am Ende die Verantwortung übernehmen. Die Kriterien, wem dabei der Vorzug in der Behandlung zu geben ist, sind am Ende in vielen Fällen von sehr persönlichen Werten und Meinungen der jeweiligen Ärztin oder des jeweiligen Arztes geprägt. Wer entscheidet, übernimmt Verantwortung. Aus dieser Nummer kommt man nicht raus.
Wir sind in den letzten Jahren als Gesundheitssystem und Gesellschaft besser geworden, die grundlegenden Werte, die Basis unserer Entscheidung, zu diskutieren. Aber eine systematische Überprüfung der einzelnen Entscheidungen findet natürlich nicht statt. Da könnten wir besser werden und das würde dann vielleicht dem Einzelnen auch mehr Schutz geben.
KSL: Wie stehen Sie zu den Triage-Empfehlungen der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), die im April 2020 herausgebracht wurden? Erfüllen diese Empfehlungen die Anforderungen, verbindliche Rahmenbedingungen für Triage-Entscheidungen zu formulieren?
Stockmann: Ich denke, es war sehr hilfreich, dass sich die DIVI an diesen heiklen Punkt herangewagt hat. Anfangs haben mich die Empfehlungen durchweg überzeugt. Explizit begrüße ich die Forderung nach einem Mehr-Augen-Prinzip in der Entscheidungsfindung. Aber es gibt eben auch heikle und kritikwürdige Punkte in dem Papier. Dazu gehört im weitesten Sinn alles, was helfen soll, die Prognose von Patienten zu beurteilen. Es leuchtet zwar ein, dass man einen schwerstkranken Patienten, der unheilbar krank ist und im Sterben liegt, nicht an ein Beatmungsgerät anschließt. Aber jede*r Mediziner*in weiß oder sollte wissen, dass ärztliche Prognosen in sehr vielen Fällen mit größter Vorsicht zu genießen sind. Die Dinge sind selten klar.
KSL: Die DIVI hat sich bei ihren Empfehlungen, neben fünf weiteren Kriterien, an der „Gebrechlichkeitsskala“ orientiert. Diese ist ursprünglich eine Skala, die für ältere Menschen entwickelt wurde und auch nur für die Altersgruppe der über 65-Jährigen validiert ist. Wie sehen Sie die Bedeutung der Gebrechlichkeitsskala in diesem Zusammenhang?
Stockmann; Wir haben uns im Ethikrat unseres Krankenhauses intensiv mit den verschiedenen „Beurteilungs-Systemen“ beschäftigt, die die DIVI vorgeschlagen hat. Es gab Befürworter dieser Skalen und Scores aber auch Gegner und Skeptiker. Ich persönlich sehe die „Gebrechlichkeitsskala“ aber auch andere Scoresysteme kritisch. Es wird zwar explizit davor gewarnt, diese Skala nicht bei Menschen jünger als 65 und auch nicht bei Menschen mit sogenannter „frühkindlicher Hirnschädigung“ einzusetzen. Ich befürchte aber, dass sich in den Notaufnahmen unter hohem Zeitdruck nicht die Mühe gemacht wird, genau hinzusehen. Behinderung, Gebrechlichkeit, Alter, Demenz: Das wurde und wird häufig mit einer ungünstigen Prognose gleichgestellt. Erstens stimmt das häufig nicht, zweitens bezweifle ich, dass die Einschätzung einer schlechten Prognose ein bestimmtes Vorgehen ethisch rechtfertigt.
KSL: Zur Behandlung selbst gehört auch die Einwilligung des*der Patienten*Patientin. Eine Patientenverfügung wäre bei der Entscheidungsfindung hinsichtlich einer Behandlung sicherlich hilfreich. Wie sieht es damit in der Praxis generell aus? Wie im Kontext einer Triage?
Stockmann: Eine Patientenverfügung, die gut überlegt und präzise formuliert ist, finde ich sehr hilfreich. Im Alltag begegnen wir diesen Verfügungen immer häufiger. Eine solche Vorabverfügung sollte jede*r jede Ärzt*in ernst nehmen und nach sorgfältiger Prüfung auch beachten. Aber es gibt auch Verfügungen, die ungenau formuliert sind. Manche scheinen auch in der falschen Vorstellung entstanden zu sein, dass Medizin mit Schläuchen und Apparaten grundsätzlich eine Quälerei ist, die man nicht zulassen sollte. Das entspricht in vielen Fällen aber nicht der Realität.
In der Triagesituation werden Ärzt*innen dankbar sein, wenn Patienten vorab erklärt haben, dass sie nicht an ein Beatmungsgerät angeschlossen werden wollen. Jeder, der eine Patientenverfügung ausfüllt, sollte sich klar machen, dass dies eine mächtiges Instrument ist, dass danach auch gehandelt werden muss. Wer eine Begrenzung lebenserhaltender Maßnahmen verfügt, der wird mutmaßlich auch früher sterben.
KSL: Wie wünschen Sie sich ein Setting, das zeitnah, unkompliziert und gleichzeitig fundiert und unterstützend wirkt, wenn eine solche Entscheidung ansteht?
Stockmann: Die Personen, die die Entscheidungen treffen, sollten vorab bestimmt werden. Sie sollten viel Berufserfahrung haben und natürlich auf freiwilliger Basis berufen werden. Es wäre gut, wenn sich alle Berufenen vorher zu grundsätzlichen Problemen im Umgang mit Triage im Team austauschen. Jede Entscheidung sollte im Nachhinein von einem unabhängigem Ethikgremium überprüft werden, um mögliche systematische Fehler zu erkennen. Die Entscheiderinnen und Entscheider sollten Supervision und im Bedarfsfall psychologische Hilfe und Unterstützung erhalten.
KSL: Wie groß oder lang sind die Entscheidungszeiträume, die zur Verfügung stehen? Müssen die Entscheidungen immer sehr kurzfristig getroffen werden oder besteht die zeitliche Möglichkeit, noch eine Meinung einzuholen bzw. nach freien Betten in anderen Kliniken zu suchen?
Stockmann: Das hängt sehr davon ab, wie frühzeitig sich die Patienten um medizinische Hilfe bemühen. Es gibt sicher Situationen, in denen sofort - innerhalb von wenigen Minuten, selten Sekunden - gehandelt werden muss. In der Regel kündigt sich die Notwendigkeit zur Beatmung aber im Zeitraum von mehreren Stunden an. Kommen die Patienten frühzeitig ins Krankenhaus, ist es natürlich viel eher möglich, bei drohender Beatmung nach einem freien Platz in einer anderen Klinik zu suchen, wenn die eigene Intensivstation belegt ist.
KSL: Kann das geforderte Mehraugenprinzip von zwei Notfallmediziner*innen und einer erfahrenen Pflegefachkraft in der Praxis sichergestellt werden?
Stockmann: Das halte ich für durchaus machbar.
KSL: Wären Ethikkonsile ein taugliches Instrument, um Triage-Entscheidungen abzusichern und das Mehraugenprinzip umzusetzen?
Stockmann: Im Einzelfall sind Ethikkonsile möglich. In den meisten Krankenhäusern stehen solche Beratungsangebote aber nicht rund um die Uhr an 365 Tagen zur Verfügung. Das macht es schwierig, Ethikberatung systematisch beziehungsweise in jedem Fall in Anspruch zu nehmen. Grundsätzlich sollten aber Ethikkonsile so häufig wie möglich in diesen Situationen in Anspruch genommen werden.
KSL: Der Leitfaden der DIVI führt Kriterien von Co-Morbiditäten mit Beeinträchtigung des Langzeitüberlebens auf, darunter auch weit fortgeschrittene, generalisierte neurologische und neuromuskuläre Erkrankungen. Welche Position vertreten Sie hierzu?
Stockmann: Hier geht es mir ähnlich wie bei der Gebrechlichkeitsskala. Ich befürchte, dass das Prinzip „alles in einen Topf werfen“ zum Tragen kommt. Wer alt, chronisch krank, gebrechlich und behindert ist, hat in dieser Logik „schlechte Karten“ und könnte vorschnell „aussortiert“ werden. Nur wenige Scores in sehr eng definierten Behandlungsszenarien helfen die Prognose mit relativ großer Sicherheit einzuschätzen. Ich wäre sehr zurückhaltend meine Entscheidung wesentlich mit diesen vermeintlich objektiven Instrumenten zu begründen.
Und es leuchtet mir auch nicht ein, dass ein ohnehin durch eine schwere Erkrankung „gestrafter“ Mensch, auch noch auf seine Chance zum Weiterleben für einen anderen verzichten soll, der eine ja erstmal nur theoretisch bessere Chance hat, eine Beatmung zu überleben. Das kommt mir ungerecht vor. Aber ich will auch nicht bestreiten, dass sogenannte utilitaristische Argumente im Einzelfall bestechend überzeugend wirken.
KSL: Stellen Sie sich vor, Sie stünden vor der folgenden Entscheidung: Ein Beatmungsgerät bei zwei Patienten: Die 28-jährige Mutter von zwei kleinen Kindern oder den 67-jährigen alkoholkranken, obdachlosen Kettenraucher retten? Wie würden Sie entscheiden und womit würden Sie das begründen? Welcher rechtliche Rahmen spielt für Sie eine Rolle bei diesem Thema?
Stockmann: Die im Grundgesetz festgeschriebene Menschenwürde und das Gleichheitsgebot verbieten dem Staat, Richtlinien festzulegen, die das Abwägen von Menschleben ermöglichen bzw. deren Wertigkeit zueinander. Was also kann Politik tun?
KSL: Haben Sie Wünsche oder Forderungen an den Gesetzgeber, die die Situation für solche Notlagen verbessern würden?
Stockmann: Ich glaube, dass der Gesetzgeber schon sehr viel getan hat, um einen Korridor für Entscheidungen zu schaffen. Die individuelle Abwägung und die Entscheidung im Triagefall bleiben immer extrem schwer und belastend. Es wird Fehlentscheidungen geben und Ärzte/ Ärztinnen werden wenigstens im moralischen Sinne Schuld auf sich laden. Das bringt der Beruf mit sich. Mein Wunsch wäre eine große Transparenz im Hinblick auf die Entscheidungsprinzipien. Es wäre schön, wenn wir wüssten: Wer hat warum wie entschieden? Nicht mit dem Ziel nach „Schuldigen“ zu suchen, sondern um zu wissen, wie wir als Gesellschaft in solchen Situationen handeln. Gehen wir in eine bedenkliche Richtung oder bemühen wir uns um Fairness?
KSL: Hat sich das deutsche Gesundheitssystem bewährt oder widerspricht die marktwirtschaftliche Orientierung der Daseinsfürsorge?
Stockmann: Im Vergleich zu den 1990er-Jahren sehe ich die Entwicklung des Gesundheitswesens kritisch. Ich wünsche mir an vielen Stellen mehr Zeit, mehr Fürsorge, weniger Spezialistentum. Aber das gilt nicht für alle Bereiche. Wir haben es sehr gut in Deutschland und dürfen für dieses Gesundheitssystem wirklich dankbar sein.
KSL: Welche Strategien sollte es für die Prävention und das Management einer Pandemie künftig geben?
Stockmann: Das sollten Sie in vielleicht zwei Jahren mal mit einer Expertenrunde aus Politikern, Virologen, Informatikern, Wirtschaftswissenschaftlern, Psychologen, Soziologen und Ethikern diskutieren.
KSL: Was ist Ihre wichtigste persönliche Einlassung zu diesem Thema?
Dr. Stockmann: Ich bin hin- und hergerissen von den sich ständig auch in mir verändernden Meinungen, Haltungen und Gefühlen im Umgang mit der Pandemie. Finde ich das Virus gefährlich oder nicht? Will ich Distanz oder Nähe zu anderen Menschen? Gibt es Wichtigeres als Gesundheit? Viele Fragen, viele Antworten und alles ist im Fluss. Es ist höchst interessant aber auch manchmal verstörend meine Umgebung und mich selbst zu beobachten. Eine neue Erfahrung, die ich nicht gesucht habe, aber mit der ich bislang klarkomme. Persönliches Glück? Zufall? Eine Chance?
KSL: Herzlichen Dank für dieses Gespräch, Herr Dr. Stockmann.